お客様に楽しんでプレイして頂く為の問診票ですので宜しくお願い致します♪

※お客様の貴重なお時間の無駄が無いようなプレイ進行を心がけております。
※ご希望に沿えない場合もございますので予めご了承下さい。

問診表

※の項目は入力必須です。

お名前※必須

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ご利用日時※必須

どこで当店を知りましたか?(新規様のみ回答願います)

その他を選択された方

ご利用コース※必須

ご希望コース※必須

ご利用時間※必須

プレイ時のお客様の呼び名のご希望

上記で「ある」を選択された方。呼び名を記入して下さい。
例)○○さん、○○くん、ボク、呼捨て・・・etc

お客様の感じる箇所は?
(複数回答OK)

その他を選択された方

貴方は何フェチですか?(複数回答OK!)

その他を選択された方

お客様の手コキ中毒度は?

その他を選択された方

どのようなプレイがお好みですか?

その他を選択された方

言葉責めの選択

焦らしまくり痴女中毒コースをお選びのお客様
※どのようなシチュエーションプレイをお望みですか?

その他を選択された方

どのようにフィニッシュを迎えたいですか?

その他をお選びの方

プレイ内容でご希望等がございましたら記入して下さい。
※濃い目の化粧できてほしい・香水をたっぷりつけてきてほしい等

ご協力ありがとうございましたm(_ _)m